I 2013 kommer American Psychiatric Association ned fra bjerget med de nye stentavler kaldet DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Hvorfor skal du som sundt og velfungerende menneske bekymre dig om det? Fordi du sikkert allerede har en mindre sindslidelse, som manualen nu har opdaget for dig. Kan du depressionens alfabetet? Agomelatin Amitriptylin Amoxapin Atomoxetin Bupropion Buspiron Butriptylin Citalopram Clomipramin Desipramin Dosulepin Doxepin Duloxetin Etoperidon Femoxetin Fluoxetin Fluvoxamin Imipramin Lofepramin Maprotilin Mazindol Mianserin Milnacipran Mirtazapin Nefazodon Nisoxetin Nomifensin Nortriptylin Oxaprotilin Paroxetin Protriptylin Reboxetin Sertralin Trazodon Trimipramin Venlafaxin Viloxazin Zimelidin

PHARMAKON er en diskussion om medicinen og medicinvidenskabens rolle og funktion i vores samfund, dvs. hvilke praksisser, institutioner og ideologier der er med til at definere hvad der er sygt og sundt, patologisk og normalt. Psykiatri og sindslidelser er et område, der fylder mere og mere – hvilken udvikling er vi vidne til? Nogen foreslår at lægemiddelindustrien fabrikerer sygdomme for at sælge deres behandlinger. Andre mener at psykiatere er moralske ingeniører, der har taget over efter præsten i bestemmelsen af hvad der er normal eller afvigende opførsel. Andre peger på at psykiatriens vækst er en del af et større kulturelt og socialt ildebefindende, hvor eksistentielle problemer kategoriseres som sygdomme. Sagt på en anden måde: er der en overdreven stor villighed til at kalde nogen syg? Eller opdager vi hele tiden nye sygdomme, som kræver behandling? Hvis det sidste er tilfældet, har det således altid været tilfældet eller er der tale om nogle omstændigheder i vores tid, der udløser dem? Vi forventer alle at få en fysisk lidelse i løbet af vort liv, så hvorfor ikke også en psykisk. WHO kommer med følgende estimat i en større rapport om psykisk sundhed fra 2001 (Mental health: New understanding, new hope): By the year 2020, if current trends for demographic and epidemiological transition continue, the burden of depression will increase to 5.7% of the total burden of disease, becoming the second leading cause of DALYs [disability adjusted life years] lost. Worldwide it will be second only to ischemic heart disease for DALYs lost for both sexes. In the developed regions, depression will then be the highest ranking cause of burden of disease. Hvis vi kendte til fysiske lidelser, som ikke blev behandlet tilstrækkeligt i samfundet, hvorfor er der så hos nogen denne skepsis over for stigningen af sindslidelser i samfundet?

Stadier på diagnosens vej
I 1880 havde man 7 diagnoser, i 2013 vil vi have omkring 500. I Danmark følger vi WHO’s International Classification of Diseases (ICD), men grundet få midler og prestige vil fremtidens internationale psykiatri først og fremmest tegnes af den amerikanske DSM. Formanden for DSM-V arbejdsgruppen, David J. Kupfer, har selv indberettet at han har siddet i rådgivningskomiteer for Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Pfizer Inc (verdens største medicinalfirma), Solvay/Wyeth Pharmaceuticals, og Johnson & Johnson (verdens næststørste medicinalfirma); og ydet konsulentbistand for Servier og Lundbeck. Han er ikke alene i at have et tæt samarbejde med industrien: Of the 170 contributors to the current version of the DSM (the DSM-IV-TR), almost all of whom would be described as KOLs [Key Opinion Leaders], ninety-five had financial ties to drug companies, including all of the contributors to the sections on mood disorders and schizophrenia. (Marcia Angell, The Illusions of Psychiatry, The New York Review of Books)
Allen Frances, som var formand for DSM-IV arbejdsgruppen er kritisk over for diagnoseudvidelsen. I et nummer af Psychiatric Times fra 2009 skriver han, at DSM-V vil være et bonanza for the pharmaceutical industry but at a huge cost to the new false positive patients caught in the excessively wide DSM-V net. Hvad kendetegner denne manual, som fremover bliver det mest indflydelsesrige element i den globale psykiatri? Hovedantagelsen bag de mange DSM-diagnoser er, at de tilstande, de beskriver, er biologisk betingede.
I løbet af 1970erne blev de store psykiske sygdomme defineret som sygdomme i de enkelte signalstofsystemer og deres receptorer. Der havde aldrig været noget belæg for disse påstande, men denne måde at udtrykke sig på bidrog kraftigt til, at psykiatrien fra at have været en disciplin, der udtrykker sig i kvantitative termer, blev én, som udtrykte sig i kvalitative, skriver David Healey i The Antidepressant Era. Sådan har det været, siden DSM-III blev lanceret i 1980. Den tredje udgave påstod de facto at have fundet 112 nye diagnoser i forhold til andenudgaven fra 1968, og ved den fjerde udgave i 1994 var tallet over 350 med bl.a. symptomer som nedtrykthed, bekymring, at bære nag og rygning. (Homoseksualitet var imidlertid røget ud som officiel sindslidelse i 1973). Psykiatrien havde i 60erne og 70erne været under pres fra både modkulturens anti-psykiatriske polemikere som Thomas Szasz og R.D. Laing, og fra en stat, der havde svært ved at forholde sig til terapiformer, som vanskeligt lod sig opgøre. Den farmaceutiske industri havde selvsagt heller ingen interesse i at se terapiformer, som ikke indbefattede lægemidler, brede sig. Skulle man opnå større forskningsmidler og i det hele taget appellere til medicinalindustrien, måtte man have en brugbar diagnostik. Samme interesse havde de myndigheder, der skulle godkende nye præparater samt forsikringsselskaberne. Før den tid var diagnoserne kraftigt farvet af en psykoanalytisk tankegang, der blandt andet fokuserer på oplevelser, opvækstomstændigheder og sociale faktorer som meget væsentlige elementer i den samlede sygdomsforståelse. Afløseren, den kvalitative model, er tiltrækkende, idet den giver patienten den samme mulighed for psykologisk adskillelse som ved en fysisk lidelse, dvs. sygdom er noget defineret i personen, der ikke er personen selv. Sindsroen opstår i lægens anerkendelse og benævnelse af ens lidelse. Så længe det, der er galt med én, er afgrænset og til at behandle, beholder man et vist fundament. Sagen er bare, at der for psykopatologiens vedkommende ikke findes nogen anden medicinsk test end patientens egne udsagn og fortolkningsprocessen patient og ekspert imellem. Trods dette faktum er det lykkedes fortællingen om psykiatriens positivisme at vinde genklang i befolkninger verden over. Som WHO skriver: Mental and behavioural disorders are identified and diagnosed using clinical methods that are similar to those used for physical disorders… Mental disorders can now be diagnosed as reliably and accurately as most of the common physical disorders. Det er mildest talt manipulation.
Fortolkningssituationen sker i dag for det meste mellem en praktiserende læge og en patient, hvilket er afgørende for forholdet mellem medicinering og terapi. Depressionens sygdomsbillede bliver til i en udveksling mellem ekspert og lægmand i et fintmasket fortolkningsvæv: der er ønskede standarder, som rammesætter ubehaget, gør det til et problem der værdiger opmærksomhed, etablerer klassifikationer, skaber fortællinger om oprindelse og endemål, påpeger autoriteter, som kan udtale sig og svare i forhold til det. Disse og mange flere udgør depressionens eksistensmåde. Virksomheder udforsker og kortlægger ubehagserfaringer hos individer, kæder dem sammen til forjættelsen om et lægemiddels virkning og samler det hele i fortællinger, der giver stoffet betydning og værdi. I spredningen af psykiatriske lægemidler er der tale om et vagt felt af produkter, forventninger, etikker og livsmåder. I dagens Danmark har man krav på piller, men ikke på terapi. Det har adskillige årsager: det mest åbenlyse er, at det er billigere for staten at ordinere piller end at ordinere terapi. Desuden forbliver terapi en menneskelig ydelse, som er svær at produktudvikle. Ugeskrift for Læger skriver d.19/9-2011: Mere end 90% af patienterne med angst og depression behandles af praktiserende læger. Og tilføjer: I psykiatrien indføres der behandlingspakker, hvor der indgår tilbud om psykoterapi, pårørendesamtaler, psykoedukation m. m. Men kun patienter, som modtages til behandling i psykiatrien får del i dette tilbud. Psykiatrien bliver mere og mere trængt, og der er store kapacitetsproblemer og speciallægemangel. Sagt på en anden måde: psykiatere, der er uddannet til at diagnosticere og behandle sindslidelser, behandler i mindre end 10% af tilfælde borgere med sindslidelser. Derfor er det også af den yderste vigtighed at følge den diagnostiske udvikling for børn og unge, hvor diagnosen ADHD er blevet et folkeligt begreb, der kan ytres ved køkkenbordet og til julefrokosten. Snart vil andre og flere diagnoser komme til. En ny kategori foreslås i DSM-V for “temper dysregulation with dysphoria” (TDD). Det omfatter børn med voldsomme raseriudbrud, store humørsvingninger, og irritabilitet. Formålet er at adskille de symptomer fra bipolare symptomer, der behandles med meget kraftig medicin. Langtidseffekterne ved denne praksis er svære at gisne om.
Hvordan diagnosticerer man ifølge DSM? Symptomer præsenteres i brugervenlige tjeklister, som i kraft af at være numerisk ordnede giver den samme værdi til alle symptomer inden for en lidelse. Det vil altså sige at rygning og nedtrykthed diagnostisk tæller lige meget. En patient der krydser af ved fem ud af ni symptomer under diagnosen ”depression” vil således få diagnosen depression. Denne form for brugervenlighed har medført, at medicinalfirmaer nu opildner borgere til at undersøge på internettet om de kunne have den ene eller anden lidelse, hvis ikke dem begge to. Pillerne kan så bestilles hos lægen bagefter.
Det er vigtigt at forstå, at den farmaceutiske industri er en uhyre god forretning. Ja, den er måske den bedste forretning. Time skriver: ..the pharmaceutical industry is — and has been for years — the most profitable of all businesses in the U.S. in the annual Fortune 500 survey, the pharmaceutical industry topped the list of the most profitable industries, with a return of 17% on revenue. Læg dertil at lægemidler kun kan godkendes i USA, hvis de behandler en DSM-godkendt sygdom. Man begynder at forstå, hvorfor manualen er så vigtig og hvorfor der bruges så mange penge på lobbyisme og markedsføring (de farmakologiske giganter bruger årligt i omegnen af 150 mia. kr på sidstnævnte).

Lykkepillen og den hydrauliske hjerneforståelse
En gryende skepticisme, også blandt visse psykiatere, sår tvivl om antidepressivas effektivitet og påpeger et muligt overforbrug. Kritikken begrundes i selve princippet om at udskrive sindsforandrende medicin for at behandle noget, der ikke objektivt set kan bevises som en biologisk uorden på grund af en kemisk ubalance. Alligevel er dette standardslutningen. Når det gælder depression, er det mest gængse middel “selective serotonin reuptake inhibitors” selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI), som har haft kronede dage siden Prozacs lovliggørelse i USA i 1987.
Hvis man går til sin læge med slem nedtrykthed og får diagnosen depression, vil man som patient kunne sige som følgende: ”det var uden tvivl en klinisk depression. Jeg lærte at ens hjerne har brug for en bestemt serotoninmængde og hvis man løber tør for det, er det som at løbe tør for benzin.” Imidlertid eksisterer der intet ”depressionscenter” i hjernen, hvilket industrien ellers propaganderer og omkring 95% af serotonin er at finde andre steder i kroppen. Ved at øge serotonintilførslen, påvirker SSRI’erne produktionen af andre ”velgørende” kemikalier som adrenalin og dopamin. Når der så viser sig bivirkninger ved medikamenter, alvorlige bivirkninger som selvmord eller aggressiv opførsel, tyr firmaerne til argumentet om at sygdommen er skyldig. Den fuldstændige viden om et lægemiddel kommer som regel først frem, når indkomsten er faldet og dets mangler virkningsfuldt kan modstilles et efterfølgende produkt.
Men er der ikke her tale om en underlig konservativ kritik? Er det ikke mærkværdigt at ville holde den diagnostiske udvikling tilbage? Hvor ville vi være, hvis vi forsøgte det med såkaldte fysiske lidelser – ville tuberkulose så stadig anskues som ”konsumption”, dvs. udmattelse efter anden sygdom? Indvendingerne er vigtige og bør indgå i en enhver nuanceret diskussion om psykiske lidelser. Desværre er diskussionsgrundlaget ofte forvrænget, fordi langt størstedelen af psykofarmaka indføres på markedet via mildest talt dubiøse videnskabelige prøver. Derfor har vi ganske enkelt ikke et fungerende grundlag at bedømme ud fra - om man er for mere medicinering eller ej. Kort sagt har den farmaceutiske industri i mange lande endnu ikke incitamentet til vederhæftig videnskabelig praksis, idet forbrugerstyrelser blegner foran industriens pengepung og den psykokemiske viden om hjernen stadig er på begynderstadiet – ja, den psykokemiske hjerneforståelse kan egentlig kaldes hydraulisk sådan som den markedsføres til befolkningerne. Herman Boerhaave udgav bogen om den iatromekaniske model i 1724, som beskriver kroppens funktioner ved hjælp af en hydraulisk teori. Hjernen er en kirtel med nervesafter, hvis ligevægt kan forplumres. Boerhaave blev i 1747 overtrumfet af La Mettrie med udgivelsen L’Homme Machine, der som titlen antyder, er en konsekvent kemisk-materialistisk menneskeforståelse. Argumentationen er i dag analog. At piller kan virke og piller bestemt kan være nødvendige, tvivler jeg ikke på. Spørgsmålet er hvordan virker de og hvilket sammenspil har de med den diagnostiske udvikling?
I februar 2008 offentliggjorde forskere fra University of Hull under stor fanfare en metaanalyse af 47 undersøgelser af fire meget solgte antidepressive midler af typen SSRI. Metaanalysen viste, at præparaternes virkning ikke adskilte sig væsentligt fra placebo, når det gjaldt patienter med milde eller moderate depressioner. Man kan således ikke måle nogen forskel på serotonin i blodet hos deprimerede og normale, og man kan heller ikke gøre de normale deprimerede ved at støvsuge deres hjerne for serotonin. Det har man vist i såkaldte depletionsforsøg, hvor deltagerne fodres med en særlig kost, der forhindrer dem i at danne serotonin, uden at det har den mindste effekt på humøret. Det er langt fra så selektiv et indgreb, som man ellers får at vide: professor i psykiatri Tom Bolwig: Der er grænser for, hvor stor skaden er her. Lykkepiller er ret ufarlige stoffer, som selvfølgelig har nogle mindre bivirkninger. De virker som sagt ikke ret godt på melankolisk depression. Men de virker, hvorfor skulle 250.000 danskere ellers bestandig tage dem? (Weekendavisen, 19/5-2006) Hvad Bolwig overser her er, at kravet for en såkaldt virkning ingenlunde er gennemtænkt. Lykkepiller kan nemlig virke i den forstand, at de mildner voldsomme udsving, en virkning som ikke behøver at have noget at gøre med serotoninniveauet. At uskadeliggøre er ikke det samme som at helbrede. Hvis man bedøver en løssluppen tiger fra zoologisk have, så falder den rigtig nok i søvn og udgør ikke længere nogen trussel, men hvem siger at den ikke er sur, når den vågner?

Jeg og min sygdom
Det bør være klart at sygdom er et samfundsmæssigt problem (læs: primært økonomisk), men i hvilken grad er det samfundsskabt, hvis overhovedet? I DSM-IV er en sindslidelse defineret som an enduring pattern of inner experience and behavior that deviates markedly from the expectations of the individual’s culture, is pervasive and inflexible, has an onset in adolescence or early adulthood, is stable over time, and leads to distress or impairment (DSM-IV: 629). Her har vi et bud på den sygdomsforståelse, som DSM skabes ud fra. Kriterierne er: bedømmelse af tankegange og opførsel sat over for forventninger og standarder. Eventuelle afvigelser hører til individet. Men selve kriteriet for de fleste sindslidelser kræver eksplicit at man forholder sig til selvsamme opførsel, stemning eller tankegang i sammenspil med en social norm eller en norm for passende reaktioner på, fx seksuel tiltrækning eller berøvelse. De diagnostiske manualer bedømmer altså opførsel, der ikke nødvendigvis stammer fra dysfunktionalitet, men i stedet kan være udløst af konflikter med andre eller med sociale normer. WHO er i 2004 selv inde på de risikofaktorer, der kan udløse sindslidelser (fra Prevention of mental disorders: Effective interventions and policy options, summary report): access to drugs and alcohol; displacement; isolation and alienation; lack of education, transport, housing; neighbourhood disorganization; peer rejection; poor social circumstances; poor nutrition; poverty; racial injustice and discrimination; social disadvantage; urbanization; violence and delinquency; war; work stress; unemployment. Én af DSMs problemer er dens manglende klargørelse af forskellen på miljøfremkaldte stemninger, fx som reaktion på stress eller svære tider, og så dysfunktionelle tilstande som kan være virkningsfulde lang tid efter årsagerne til stress er forsvundet. De ansvarlige for ICD og delvist også for DSM skriver altså klart og tydeligt, at sindslidelser på ingen måde kan reduceres til individet, men at de er individets problem. Desværre giver det for dem ingen mening at opløse dette paradoks, for sociale og strukturelle problemer kan som bekendt ikke anskues biologisk-kemisk.
Vi nærmer os altså en tid, hvor det patologiske er normen, men hvor det ikke er normalt, dvs. accepteret at være patologisk. Det burde være tydeligt at lægemiddelindustrien ikke kunne have så stor en succes, hvis ikke det var for en generel psykisk hypokondri og selvforbedringsmanien, som altid vil benytte sig alt, der kaldes legalt og kommer på markedet. Individer spiller en rolle i medikaliseringen af deres egne livsproblemer. Overgangen fra ikke-patient til protopatient og endelig til patient er næsten umærkelig. Det vil uafvendeligt føre problemer med sig, problemer som vi ikke kan medikalisere os ud af. Gottfried Benn, en tysk ekspressionistisk digter og læge, sagde i en gæsteforelæsning holdt ved universitetet i Marburg i 1951:
”I teatret vil de til egen bedøvelse se stykker, hvor der i første scene træder en gæst ind og studser ved synet af en ung pige, i anden scene skal en bordfælle helst have stegen i hovedet, fordi tjeneren snubler – det er deres forløsende jordbundne humor. Når de kommer hjem husker de atter deres fortabthed og tager phanodorm for at blive beroliget (…) til gengæld leverer den Dem den konstitutionskorrekte genopbygning af den neurotiske personlighed, og når De på sygekassernes bekostning har fundet Dem i alt dette, så er De måske brugbar, skal vi sige fire dage i tekstilindustrien.”















